行方智圆心小胆大

对药王孙思邈中医药学思维方式的一点认识

——学习“行方智圆心小胆大论”的体会

党的十八大以来，习近平总书记多次强调要努力学习掌握科学的思维方法，并在多次重要讲话中，着重强调了辩证思维、战略思维、历史思维、创新思维、法治思维、系统思维和底线思维等。这些科学思维方式具有内在联系，构成一个有机整体，对增强各项工作的科学性、预见性、主动性和创造性有重要意义，是广大党员、干部干事创业的有力思想武器。

中医药学是中国古代科学的瑰宝，是打开中华文明宝库的钥匙。中医药学在几千年的历史发展中，形成了特色鲜明、系统科学的思维方式。李经纬教授和张志斌博士主编的《中医学思想史》（年，湖南人民出版社出版）这部专著，正如王永炎院士所说：“以阐述中医学思想发展的历史轨迹为主线，对影响和指导中医学发展的哲学思想、方法论思想，以及中医学赖以建立的基本概念、范畴、原理、原则的发展历史作了系统、全面的研究”。还有张其成教授主编的《中医哲学基础》，则把中医学的思维方式概括为“象数思维”、“整体思维”、“变易思维”、“中和思维”、“直觉思维”、“虚静思维”、“顺势思维”、“功用思维”8种。这些都说明，在治国理政和中医药学基础理论的学习、研究和普及中，重视中医药学的思维方式是很重要的。

在陕西铜川耀州药王山药王大殿的献殿上，挂着当代书法家书写的一幅横匾，上书“智圆行方”四个大字。在药王洞正门两侧，则精心书写着一副对联：“胆欲大心欲小；智欲圆行欲方”。这是对药王中医学思想的重要概括，是药王高尚精神的生动体现；也是药王孙思邈对中医药学思想史的重要贡献，是对中医药学思维方式的高度提炼。

五代东晋唐昫在《旧唐书》中引述说：“思邈曰：···‘胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方’。《诗》曰：‘如临深渊，如履薄冰’，谓小心也；‘纠纠武夫，公侯干城’，谓大胆也。‘不为利回，不为义疚’，行之方也；‘见机而作，不俟终日’，智之圆也。”语出《淮南子·主术训》。在《易经》、《诗经》《、论语》和《道德经》中都有这样的思想。将中华文明古代经典的思想与中医药学理论和临床结合起来，形成“行方智圆心小胆大”的系统认识，是药王孙思邈的首创。明末医家李中梓在他的《医宗必读》中，结合自己对中医经典的理解和临床体会，就“行方智圆心小胆大”专门做了论述。我们说：“行方智圆、心小胆大”是对药王中医学思想的重要概括，是药王高尚精神和思维方式的生动体现；也是药王孙思邈对中医药学思想史的重要贡献，是对中医药学思维方式的高度提炼。主要基于以下认识：

第一，生动体现了中医药学“天人相应”的深邃智慧。

“天人合一”、“天人相应”，是中华文明、文化的大智慧。习近平总书记在与北京大学师生座谈中华文明和核心价值观建设时，引用了20条中华文明文化中的经典论述，第一条是“民为邦本”，第二条就是“天人合一”。国学家钱宾四先生寿高百余，集80多年学术生涯，他的最后一篇学术文章《我对中国传统文化的感悟》中，说他对中华文明、文化的“彻悟”就是“天人合一”，说这是中华文明、文化最高贵处、最伟大处。甚至说到，这是人类文明、文化最后的归宿。英国科学家约瑟夫则说道：中华文明、文化中天人相应、阴阳五行学说，最生动的表达“只有在《黄帝内经》中才能看到”。

在中医药学基础理论中，“天人合一”、“天人相应”，是贯穿始终的主线和基石。《黄帝内经》不仅提出了“人与天地相参，与日月相应也（《灵枢》·“岁露”）”的命题，而且，引述上古经典《太史天元册》论述“太虚寥廓，肇基化元，万物资始，五运终天，布气真灵，揔统坤元，九星悬朗，七曜周旋，曰阴曰阳，曰柔曰刚，幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸章。”阐述了宇宙万物、天地星辰的起源、状态，并运用象数法、比类法、实证法、观察法等多种形式，将天地自然和人的生长壮老已、五脏六腑、四肢百骸、气血津液、经络腧穴及中医的养生、诊断、治疗密切结合，既形成了特色鲜明的中医药学说，又体现出中医药学特有的思维方式。

例如，在《黄帝内经·灵枢·邪客》篇载：

“黄帝问于伯高曰：愿闻人之肢节，以应天地奈何？伯高答曰：天圆地方，人头圆足方以应之。天有日月，人有两目；地有九州，人有九窍；天有风雨，人有喜怒；天有雷电，人有音声；天有四时，人有四肢；天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑；天有冬夏，人有寒热；天有十日，人有手十指；辰有十二，人有足十指、茎、垂以应之，女子不足二节，以抱人形；天有阴阳，人有夫妻；岁有三百六十五日，人有三百六十五节；地有高山，人有肩膝；地有深谷，人有腋腘；地有十二经水，人有十二经脉；地有泉脉，人有卫气；地有草蓂，人有毫毛；天有昼夜，人有卧起；天有列星，人有牙齿；地有小山，人有小节；地有山石，人有高骨；地有林木，人有募筋；地有聚邑，人有腘肉；岁有十二月，人有十二节；地有四时不生草，人有无子。此人与天地相应者也”。

同时，《黄帝内经》中，屡屡谈到“黄帝坐明堂”。对此蕴含的中医药学“天人相应”“天圆地方”的深意，卓廉士教授在他的《中医感应、术数理论钩沉》一书中指出：“明堂取‘天圆地方’之象”，“‘上圆下方’取象于天圆地方”；“明堂是一个时空合一的宇宙模型”，“黄帝坐明堂，始正天纲，临观八极，考建五常”，“此皆阴阳表里上下雌雄相输应也，而道上知天文，下知地理，中知人事，可以长久，以教众庶，亦不疑殆，医道论篇，可传后世，可以为宝。”

卓廉士教授除深解《黄帝内经》的论述外，还大量引用了《周礼·考工记·匠人》、汉儒桓谭的《新论》、《淮南子·主术训》《大戴礼记》《汉书·艺文志·郊祀志》，汉《三辅黄图》《孔子家语·观周》等古代典籍的相关论述。说明中医药学“天人相应”、“天圆地方”的思想与中华文明文化中的认识是融为一体的。

药王孙思邈在《千金要方》《千金翼方》中详述此道，多次运用这个思想并常有发挥。

在《千金要方》卷一“续论·论治病略例”：

故曰∶夫二仪之内，阴阳之中，唯人最贵。人者，禀受天地中和之气，法律礼乐，莫不由人。人始生，先成其精，精成而脑髓生。头圆法天，足方象地，眼目应日月，五脏法五星，六腑法六律，以心为中极。大肠长一丈二尺，以应十二时；小肠长二丈四尺，以应二十四气；身有三百六十五络，以应一岁；人有九窍，以应九州；天有寒暑，人有虚实；天有刑德，人有爱憎；天有阴阳，人有男女；月有大小，人有长短。

紧接着，药王将这种“相应”运用于病因病机和诊断：

所以服食五谷不能将节，冷热咸苦更相抵触，共为攻击，变成疾病。凡医诊候，固是不易，又问而知之，别病深浅，名曰巧医。仲景曰∶凡欲和汤合药，针灸之法，宜应精思，必通十二经脉，辨三百六十孔穴荣卫气行，知病所在，宜治之法，不可不通。古者上医相色，色脉与形不得相失，黑乘赤者死，赤乘青者生。中医听声，声合五音，火闻水声，烦闷干惊；木闻金声，恐畏相刑。脾者土也，生育万物，回助四旁，善者不见，死则归之，太过则四肢不举，不及则九窍不通，六识闭塞，犹如醉人。四季运转，周而复始。下医诊脉，知病源由，流转移动，四时逆顺，相害相生，审知脏腑之微，此乃为妙也。

这里的“此乃为妙也”，足以看出药王对“天人相应”、“天圆地方”、“头圆足方”的深悟和赞同。

在《千金翼方》卷第二十九、三十·“禁经”中，药王又数次说到“天之所圆，地之所方，受天可以长生”;“六甲九章，天圆地方；四时五行，青赤白黄；太一为师，日月为光”；“天圆地方，六律六章，神符烧香，灾厄消亡。”

可见，药王孙思邈从“大医习业”到“大医精诚”，从《千金要方》到《千金翼方》，历经百余年，所感悟、总结、提出并嘱咐医家遵循的“行欲方而智欲圆，心欲小而胆欲大”，将中华文明、文化和中医药学“天人合一”、“天人相应”、“天圆地方”的深邃智慧与中医药学的理论与临床密切结合，是药王中医药学思想的重要概括，是中医药学思维方式、行为方式的重要总结。

2

第二生动体现了药王孙思邈《大医精诚》的核心思想。

以明·李中梓在《行方智圆心小胆大论》为例。全文如下（共字）：

行方智圆心小胆大论

孙思邈之祝医者曰：行欲方而智欲圆，心欲小而胆欲大。嗟乎!医之神良，尽于此矣。宅心醇谨，举动安和，言无轻吐，目无乱观，忌心勿起，贪念罔生，毋忽贫贱，毋惮疲劳，检医典而精求，对疾苦而悲悯，如是者谓之行方。禀赋有厚薄，年岁有老少，身形有肥瘦，性情有缓急，境地有贵贱，风气有柔强，天时有寒热，昼夜有重轻，气色有吉凶，声音有高下，受病有久新，运气有太过不及，知常知变，能神能明，如是者谓之智圆。望、闻、问、切宜详，补、泻、寒、温须辨，当思人命至重，冥报难逃，一旦差讹，永劫莫忏，乌容不慎，如是者谓之心小。补即补而泻即泻，热斯热而寒斯寒，抵当承气，时用回春；姜附理中，恒投起死，析理详明，勿持两可，如是者谓之胆大。四者似分而实合也。世未有详谨之十，执行法以伤人；灵变之人，败名节以损已；行方者智必圆也。心小则惟惧或失，胆大则药如其证，或大攻，或大补，似乎胆大，不知不如是则病不解，是胆大适所以行其小心也。故心小胆大者，合而成智圆；心小胆大智圆者，合而成行方也。世皆疑方则有碍乎圆，小则有妨乎大，故表而出之。

李中梓这篇文论开宗明义：“行欲方而智欲圆，心欲小而胆欲大”，这是孙思邈对医家的嘱咐。并指出，凡医术高明、品行良好的医生，做到这些，方为“大医精诚”、尽善尽美了。

接着，李中梓首讲“行方”：“宅心醇谨，举动安和，言无轻吐，四目无乱观，忌心勿起，贪念罔生，毋忽贫贱，毋惮疲劳，检医典而精求，对疾苦而悲悯，如是者谓之行方。”

总体来看，共十条：一是用心纯正、仁义、严谨；二是举动和蔼、稳重、端详；三是言无轻狂妄语、信口开河；四是目不左顾右盼、东张西望；五是不起嫉妒心；六是没有贪图心；七是不要看不起贫贱之人；八是不要因自己疲劳而轻慢病人；九是对医典要精益求精；十是疾苦要有悲悯之心。

这样，从动机到举止；从说话到眼神；从对别人不要有嫉妒心到自己不要有贪图之念；从不要忽视、下观贫贱之人到不要怕疲劳而不“一心赴救”，轻慢病人；从认真精求医典到对病人疾苦深怀悲悯之心，言谈举止，动机行为都讲到了。这些，不仅是医家，就是各行各业的平常人，也都是应该遵循的。

次论“智圆”：“禀赋有厚薄，年岁有老少，身形有肥瘦，性情有缓急，境地有贵贱，风气有柔强，天时有寒热，昼夜有重轻，气色有吉凶，声音有高下，受病有久新，运气有太过不及，知常知变，能神能明，如是者谓之智圆”。

这里共列举了十二种情况，将中医药学“天人相应”“身心合一”的理念根据不同对象、不同时间，不同职业、不同体质、不同秉性与中医药学的病因病机学说密切结合，灵活运用，以求知常知变，才能取得最好的诊断治疗效果。

三谈“心小”：“望、闻、问、切宜详，补、泻、寒、温须辨，当思人命至重，冥报难逃，一旦差讹，永劫莫忏，乌容不慎，如是者谓之心小”。

这是讲诊断，是病人求医中的关键环节。所以，望、闻、问、切四诊合参，必得详察；八纲、脏腑、六经、气血津液辨证，必得细辨。望有神、色、形、态；闻有听声、嗅味；问有与疾病相关的各种情况；切脉有24像；用药有四气五味、十八反、十九畏；等等。正如《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》所说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊，而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主。按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生以治；无过以诊，则不失矣”。也如药王孙思邈在《千金要方·诊候》所说：“夫欲理病，先察其源，候其病机。五脏未虚，六腑未竭，血脉未乱，精神未散，服药必活。若病已成，可得半愈。病势已过，命将难全”。并指出“若不加心用意，于事混淆，即病者难以救矣”。所以，必须谨记“人命至重”，不能有丝毫差错，应当十分仔细，十分认真，十分“小心”。

四说“胆大”：“补即补而泻即泻，热斯热而寒斯寒，抵当承气，时用回春；姜附理中，恒投起死，析理详明，勿持两可，如是者谓之胆大”。

即是在心正、理正、细诊、详察的基础上，要有决断，不能模棱两可。虚实寒热判断清楚，归经补泄大胆用药。像张仲景《伤寒论》的“抵挡汤（水蛭、?虫‘去翅足’各三十个、桃仁二十个，大黄三两）”，适用于活血祛瘀。像《伤寒论》中的大、小承气汤：大承气汤（大黄、厚朴、枳实、芒硝四味）、小承气汤（大黄、厚朴、枳实三味），还有调胃承气汤、复方大承气汤均是大寒泄下药，适用于不同程度的热结积实症。像“姜附理中丸”（也称附子理中丸，人参、白术、干姜、甘草、黑附子五味），为温中祛寒药，适用于不同类型的中焦虚寒证。这些都是经典药方，看准了，大胆使用，就会起死回生，药到病除，收到良好效果。

五是李中梓的总结。“四者似分而实合也。世未有详谨之十，执行法以伤人；灵变之人，败名节以损已；行方者智必圆也。心小则惟惧或失，胆大则药如其证，或大攻，或大补，似乎胆大，不知不如是则病不解，是胆大适所以行其小心也。故心小胆大者，合而成智圆；心小胆大智圆者，合而成行方也。世皆疑方则有碍乎圆，小则有妨乎大，故表而出之。”

李中梓的总结主要说明：“行方”、“智圆”、“心小”、“胆大”，“四者似分而实合”，是融为一体的。他指出：人世间没有十分平和认真的人，会草率行医伤人；那些机巧善变的人，名节败坏，即损人又损己；因为“行方”和“智圆”是一致的。仅有小心则会有畏惧，造成失误；仅有胆大，虽然临证用药，但没有详细斟酌，就会简单大泄、大补，也难以取得好的疗效。所以，胆大是以心小为前提的。总之，心小胆大合而成智圆，心小胆大智圆合而成行方。“行方”是起点，又是结果。也就是说，最重要的是看行动，看实践。

李中梓还指出，世人常常把“行方”与“智圆”、“心小”与“胆大”对立起来，而疑惑其中的关系，所以有必要将其中的道理说清楚。

3

从“行方智圆心小胆大”看药王孙思邈思维方式、行为方式的杰出品格。

一是“天人相应”的哲学品格。

如前所述，药王孙思邈所嘱“行欲方而智欲圆，心欲小而胆欲大”，及药王的一系列中医药学的论述，与中华文明和中医药学“天人合一”、“天人相应”的思想是密切相通的。以至于在《千金要方》《千金翼方》的“序言”中，还一再强调：“辔策天机，全生之德为大”，并引用老子的话：“人行阳德，人自报之；人行阴德，鬼神报之。人行阳恶，人自报之；人行阴恶，鬼神害之。寻此二途，阴阳报施岂诬也哉”。这说明，药王终生感悟、奉行和嘱咐的“行方”“智圆”“心小”“胆大”，都是循天道而为之，是不应该违背的。

二是“以德为先”的高尚品格。

《黄帝内经·灵枢·本神》说：“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也”。李中梓在阐述药王倡导的“行方”，涉及到心、语、神、态等多个方面。谈到心：有深怀仁慈心、悲悯心，不要有嫉妒心、贪妄心；谈到言语，说“言无轻吐”；谈到神态：有“举动安和，目无乱观，毋忽贫贱，毋惮疲劳”，强调“检医典而精求，对疾苦而悲悯”。这每一条，在药王的《大医精诚》中，都有详细论述。正如药王所说：“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”医为“仁心仁术”，而药王正是神圣楷模、“百代之师”。

三是“精益求精”的学术品格。

“天覆地载、万物悉备、莫贵于人”，是《黄帝内经》的一个基本思想。孙思邈在《千金要方》“序”和“大医习业”“大医精诚”中，回顾中医药的历史、阐述中医药的意义，反复强调“博极医源，精勤不倦”，“留神医药，精究方术”的重要性。药王还引用张仲景的论述，针对当时社会上存在的问题说：

张仲景曰∶当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生。而但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，唯名利是务，崇饰其末，而忽弃其本，欲华其表而悴其内，皮之不存，毛将安附？进不能爱人知物，退不能爱躬知己，卒然遇邪风之气，婴非常之疾，患及祸至而后震栗。身居厄地，蒙蒙昧昧，戆若游魂，降志屈节，钦望巫祝，告究归天，束手受败。百年之寿命，将至贵之重器，委付庸医，恣其所措，咄嗟喑呜，厥身已毙，神明消灭，变为异物，幽潜重泉，徒为涕泣。夫举世昏迷，莫能觉悟，自弃若是，夫何荣势之云哉。

针对这些问题，药王谆谆期望：余缅寻圣人设教，欲使家家自学，人人自晓。君亲有疾不能疗之者，非忠孝也。

针对医生和学医，药王指出：夫经方之难精，由来尚矣。今病有内同而外异，亦有内异而外同，故五脏六腑之盈虚，血脉荣卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。而寸口关尺有浮沉弦紧之乱，经穴流注有高下浅深之差，肌肤筋骨有浓薄刚柔之异，唯用心精微者，始可与言于兹矣。今以至精至微之事，求之于至粗至浅之思，其不殆哉！若盈而益之，虚而损之，通而彻之，塞而壅之，寒而冷之，热而温之，是重加其疾而望其生，吾见其死矣。故医方卜筮，艺能之难精者也。既非神授，何以得其幽微。世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用。故学人必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉。

可见，药王孙思邈对精求医术，期盼之真切，用心之良苦。李中梓在《行方智圆心小胆大论》中，分别在四个方面都做了系统精辟的论述。这正是药王孙思邈思维方式、行为方式的重要方面。

四是“‘行方’为要”的实践品格。

在李中梓的《行方智圆心小胆大论》中，首论“行方”，结论又是“故心小胆大者，合而成智圆；心小胆大智圆者，合而成行方也”。“行方”是贯穿始终的。这是因为，中医药学的主题是人的生命，中医药学的对象是活生生的人。马克思说，人类社会的存在和所有活动，它的第一个前提、第一个需要确认的事实，是有生命的个人存在。人的生命存在的客观性、社会性，必然决定了中医药学的思维方式和行为方式所具有的实践品格。也客观地决定了以人为对象、以维护人的生命健康为目的中医药学必然是“以德为先”。在这里，“天人相应”、“以德为先”、“精益求精”和“行方为要”的品格在实践基础上融为一体。实践，只有实践，是检验真理的唯一标准，也是检验医道、医德、医方、医术和所有人类社会活动的唯一标准。

在中医药学思想史上，药王孙思邈从“人命至重、有贵千金”，中医药是维护人的生命存在、生命健康的“至贵之重器”，“必须博及医源、精勤不倦”的科学认识和生动实践出发，明确提出了“行方智圆心小胆大”的科学思维方式、行为方式。明确提出了“大医精诚”。明确提出了对中医药学“欲使家家自学，人人自晓”、“永为家训”；药王的这些重要思想，在今天中医药学“天时地利人和”的大好历史条件下，必然会放射出灿烂光辉。

图文｜党、校办宣传部

技术｜尹江南